【国外医学动态】加拿大《极低出生体重儿喂养指南》介绍

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足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养。早期肠外营养也非常重要,是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养,维持最好的生长和营养状态,并避免喂养速度过快导致的不良并发症。加拿大McMaster 大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅,严格提出循证依据,通过新生儿科医生广泛讨论,最终形成了《极低出生体重儿喂养指南》。现将该指南的主要内容介绍如下。

1. 达到全胃肠内喂养的时间: 出生体重<1 000 g 的早产儿喂养目标是生后周内达到全胃肠内喂养[150~180 ml/kg·d]1 000~1 500 g 的早产儿目标是生后周内达到全胃肠内喂养。但是个别早产儿,特别是某些出生体重< 1 000g 的早产儿不能耐受大量胃肠内喂养,因此这一目标仍需要个体化评估。

2. 喂奶频次: 建议出生体重1 250 g 以上的早产儿每小时喂奶1次。对于出生体重< 1 250 g 的早产儿,尚无足够证据决定选择每小时喂奶1次。

3. 非营养性喂养: 非营养性喂养定义为最小喂养量[10~15 ml/kg·d]。建议生后24 h 内开始非营养性喂养,对极早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24~48 h 仍无母乳(包括捐赠母乳),可考虑代乳品喂养。尚无足够证据可对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间提出建议。

4. 非营养性喂养的禁忌证:肠梗阻或可能出现肠梗阻时应停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌证。

5. 营养性喂养:出生体重< 1 000 g 的早产儿可自15~20 ml/kg·d)开始营养性喂养,每天增加15~20ml/kg,观察2~3d,如果可以耐受,再考虑提高加奶的速度。出生体重>1 000 g 的早产儿可从30 ml/kg·d)开始营养性喂养,每天加奶30 ml/kg·d)。

6. 开始喂养时的乳品选择:首选亲母母乳,次选捐赠母乳。若均无法获得,则可选用早产儿专用奶粉。

7. 伴或不伴脐动脉舒张末期无血流或返流的小于胎龄儿的喂养:如果腹部查体未见异常,可在生后24 h 内开始喂养,但应谨慎加奶,采用每日加奶量的最低值。胎龄<29 周的小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或返流者,生后10 d内应极其缓慢地加奶。应尽可能选择母乳,特别是脐动脉舒张末期无血流或返流、胎龄< 29 周的小于胎龄儿。

8. 行无创通气的极低出生体重儿的喂养:应谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象,在出生体重<1 000 g的早产儿中更应如此。

9. 伴低血压的极低出生体重儿的喂养:暂无足够证据提出某项建议。

10. 采用吲哚美辛或布洛芬治疗的早产儿的喂养:如果已经开始微量喂养,继续进行非营养性喂养,吲哚美辛疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿,应以母乳进行非营养性喂养。目前没有关于吲哚美辛或布洛芬治疗时喂养情况的随机对照研究,只有间接证据表明布洛芬可能更安全。

11. 喂养耐受性的评估:不必常规检查胃内潴留物。只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量。指南建议的每餐最小喂养量为出生体重<500500~749750~1 000>1 000 g 的早产儿分别为235 ml。不必常规测量腹围。单纯的绿色或黄色胃潴留物并不重要。呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃潴留物时需要禁食。

12. 胃潴留的处理:如果潴留量不超过5 ml/kg 或前次喂养量的50%(取两者的较高值),则可将潴留物注回胃内。如果下餐仍有潴留,喂养量需减去潴留量。如果潴留量超过5 ml/kg 及前次喂养量的50%,则回注前次喂养量的50%,并禁食一餐。如果下餐仍有储留,则根据情况减慢喂奶速度或禁食。如果减慢喂奶速度后仍存在胃潴留,则把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。检查胃潴留时使用小号注射器,抽吸时注意轻柔操作。喂奶后把新生儿置于俯卧位半小时,有助于缓解胃潴留。

13. 胃食管返流的临床诊断:不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管返流的证据。

14. 胃食管返流的体位治疗:喂奶后置新生儿于左侧卧位,半小时后改仰卧位。头部抬高30°。家庭护理中,婴儿睡觉时采取俯卧位。

15. 胃食管返流的药物治疗:不建议使用多潘立酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制。

16. 胃食管返流的增稠剂治疗:考虑为胃食管返流时,避免使用增稠剂治疗。

17. 胃食管返流时的喂奶时间和途径: 疑诊胃食管返流,体位管理无改善时,可以尝试延长每次喂奶时间至30~90 min,症状改善后尽快缩短喂奶时间。胃食管返流的极端手段是持续喂奶或幽门喂养,但应尽量避免采取这样的手段。目前尚缺乏足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受。

18. 缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失:尽可能使用最短的延长管,以减少营养成分丢失。注射器内不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时,尽量采用最短的喂奶时间。

19. 母乳增强剂:胃肠喂养量达到100 ml/kg·d)时开始添加母乳增强剂。开始添加时,比例为1 ∶ 50,如可以耐受超过48 h,则可将这一比例调整至1 ∶ 25

20. 甘油灌肠改善喂养耐受性:不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病例要使用甘油灌肠,需充分考虑早产儿排便规律和消化的奶量再做决定。

Dutta S, Singh B, Chessell L, et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants[J]. Nutrients, 2015,7(1):423-442.

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