产科出血的大量输血策略

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【编者按】 目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性,产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用,但仍存在诸多风险,产科医生应掌握大量输血的策略,合理、规范的进行输血治疗,避免不良事件的发生,降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此,陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议中为大家进行了详细的讲解,中国妇产科在线对王教授的讲课内容进行了整理,供大家学习参考。

 陕西省人民医院产科主任 王亚琴教授

一.概述

  1.大量输血定义:大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备,下同)或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。

  2.大量输血背景:《产后出血预防与处理指南(2014) 》主要更新包括:对产后出血相关的定义做了更新,增加了凶险性前置胎盘的概念,再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用,并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。

 

二. 产后出血相关的新定义

  1. 产后出血定义:现与国外一致,即胎儿娩出后24h内,阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术,介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

  2.增加凶险性前置胎盘的概念(PPP):是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入,PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因,也是导致孕产妇死亡的主要原因,临床处理棘手,需要高度重视。

  对于凶险性前置胎盘,从手术处理方面提出了三个方案:(1)保守治疗措施:包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等;(2)子宫切除术:如果上述保守手术治疗无效,或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱,术前评估保留子宫可能性小,就应当机立断,尽早行子宫切除术;(3)对于有条件的医院,术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,以减少术中出血。

 

三. 关于积极处理第三产程

  1. 坚持一个核心,预防性使用宫缩剂,首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射,剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素,100ug单剂静脉使用;

  2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,胎儿娩出后1-3min钳夹脐带,怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带;

  3. 关于是否预防性子宫按摩:不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,但产后应触摸宫底,了解子宫收缩情况;

  4. 是否控制性牵拉脐带:不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出,仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后出血多中心RCT研究显示:阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血,临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血,大大节约了人力和时间,我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。

 

四. 治疗产后出血的宫缩剂及止血药物

  1. 缩宫素类药物:缩宫素仍为一线用药,用法不变,卡贝缩宫素的使用为新增内容,亦可用于治疗产后出血;

  2. 前列腺素类药物:卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变,建议在缩宫素效果不佳时尽早使用,高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇;

  3. 麦角类药物:新增麦角新碱等药物,我国目前不此类药物;

  4. 止血药物:新增止血药氨甲环酸的使用,使用剂量为1.0g。

 

五. 对产后出血处理流程的更新

   产后出血流程仍然为三个阶段:(1)当产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理,需呼救,建立通道、输血等并积极针对病因进行处理;(2)二级急救处理针对病因治疗,子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫,并积极应用强效缩宫素(如卡前列氨丁三醇),亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等,因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗,必要时子宫切除;(3)三级急救处理强调多学科团队协助抢救(切记) 。继续抗休克和病因治疗,早期输血及止血复苏,呼吸管理、容量管理、DIC的治疗。对于转诊病人强调是有条件者,即孕产妇生命体征稳定者,否则应就地抢救。

 

六. 产科合理输血

  (一) 输血指征:血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞,而血红蛋白水平<60g/L几乎都需要输血;血红蛋白水平<70g/L应考虑输血;如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的风险较大,可适当放宽输血指征(每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L)。

    产后出血的特点:急性大出血,代偿能力强,拐点明显,从代偿可能突然发生失代偿,实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可预控性,应该警惕危险因素,采取预防措施:早期、及时、有效控制出血;晶体扩容量受限,总扩容量受限;需积极输血提高携氧能力,维持高氧耗;当大量出血时,在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。

 

  (二) 大量输血的目标

  1. 宏观目标:①通过恢复血容量和纠正贫血,维持组织灌注和供氧;②止血;③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等;

  2.  具体目标:英国《大出血输注指南(2006) 》提出了大出血抢救的主要目标包括:

  维持血红蛋白水平在80g/L以上;

  血小板计数在75*109/L以上;

  凝血酶原时间低于参考值的1.5倍;

  活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上;

  防治DIC,我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上,其余目标与英国指南相同,但是对于产科出血而言,失血早期血液浓缩,血红蛋白不能准确反映实际出血量,且使胎盘植入患者止血困难,因此我们建议在血红蛋白水平<100g/L,仍有活动性出血时,就应及时进行输血治疗。

 

  (三) 大量输血前的准备与评估

  1.术前准备

  (1)医疗团队:胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务,包括产科医生、妇科医生(盆腔外科医生)、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队,多科会诊,制定详细的手术方案,以减少术中失血、术后出血。

  (2)医患沟通和分娩时机确定:尽早与患者及家属进行沟通,根据病情选择合适的分娩方式和手术时机,医患沟通的内容包括:子宫切除的可能性,产时、产后出血的风险及患者死亡的可能性。计划性分娩是良好预后的保证,因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡。

 

  《 国妇产科医师学会胎盘植入共识(2012) 》指出:分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择,由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定,建议>34周、胎肺成熟后(用或不用地塞米松促胎肺成熟)进行计划性分娩。我国《前置胎盘的临床诊断与处理指南(2013) 》中指出,前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖宫产,伴有反复流血症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。

 

  2. 术中出血评估

  突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断,而缓慢的持续少量的活动性出血易被忽视,常用的估计失血量的方法有:①容积法、称重法、面积法;②监测生命体征、、尿量和精神状态法;③休克指数法;④血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶,避免收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确,另外此法仍可能遗漏纱布上血液,称重法较准确,但只有一部分出血可以称重。面积法需注意使用的布类质地。厚度不同,其吸水量也不同。生命体征法如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等,但只有失血量>15%才会有上述表现。血红蛋白法,血红蛋白每下降10g/L,失血约400-500ml,但出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白常不能准确反应实际出血量。任何单一方法都存在一定缺陷,且容易低估失血量,因此建议将几种方法联合使用,综合评估失血情况,及时合理复苏、输血治疗。

 

  3. 输血科(血库)及实验室检查准备

  1) 输血科(血库):ABO血型正反定型,Rh(D)血型鉴定,抗体筛查和交叉配血,血栓弹力图:判断产妇体内凝血状况。

  2) 检验科:有专人负责产科危急病患,实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规,凝血常规,血气分析。血常规:红细胞计数、血细胞比容及血小板计数;凝血常规:血浆PT、国际标准化比值,血浆APTT,凝血酶时间,纤维蛋白原。必要时监测降解产物、血浆D-二聚体。

  3) 实验室检测频率:①连续输注红细胞悬液15-18U,或输注红细胞悬液0.3U/Kg体重时,应立即检测血小板计数;②当输血量1-1.5倍于患者血容量时,应每隔1-2h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目,以准确反映患者体内血凝及内环境状态;③手术过程中,当输液输血量达到患者1倍血容量时,应检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进行血栓弹力图检测,指导临床输血。

 

 

七.妊娠生理与产科出血特点

  1. 妊娠生理 子宫血流量:①孕早期50ml/min,足月450-650ml/min;②血容量增加:出血代偿能力增强;心脏负荷代偿能力下降;血液相对稀释,单位容积携氧量下降;③凝血因子相对含量增加及低纤溶状态:凝血代偿能力增强,易发生肺栓塞;对抗产时胎盘蜕膜及羊水释放的组织凝血活酶对凝血因子的大量消耗;④心率增快;⑤基础代谢率增加;⑥组织间液潴留、妊娠水肿;⑦大剂量缩宫素抗利尿作用。

  2. 产科出血:急性大量出血,估量不足,仅1/3;代偿能力强;拐点明显:从代偿可能突然发生失代偿时大量消耗凝血因子易发生DIC。

  3. 产后出血的危险因素

  4. 产后出血防治评分

  评分表总分为29分,≥5分的产妇易倾向于产后出血,应警惕并及时采用预防措施以减少产后出血。医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医院诊治。

 

八.凶险性前置胎盘 ——产科急性大量出血的重要原因

  (一). 急性大量失血的病理生理

  1. 全身血流重新分配,尽量保障重要脏器供血;

  2. 体液转移:组织间液迅速向血管内转移失血1000ml,最初达120ml/h,逐渐减慢; 失血2000ml,第1h 500-1000ml,组织间液向细胞内转移;

  3. 血容量急速下降,组织间液减少。组织间液近似于晶体盐溶液,需用晶体液补充这种"额外"减少,以避免急性肾衰等严重后果;

  4. 临床症状取决于失血量和速度:失血量>20%血容量,早期休克;>30%明显休克;>40%重度休克; 

  5. 病程早期Hb和HCT可正常。大量扩容后,RBC可能被过度稀释;

  6. 诊断难点:发现早期(代偿期)休克症状;

  7.急性大量失血不能有效控制,失血性低血容量休克在30min不能有效纠正,极易发生DIC和多器官功能衰竭。

  病情是一步步演变的,不是突然变坏的:早发现,早干预,在刚出现循环血量减少时即予液体管理,可实现病情逆转。

 

  (二). 产科急性大量出血的处理目标

  在30min内,纠正失血性低血容量休克,控制出血,维持血流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、快速准确。

  纠正失血性低血容量休克—早期有效扩容、恢复血容量/血流量(组织、灌注),提高血液携氧能力,纠正可能存在的止血或凝血障碍,维持血流动力学稳定。为早期。及时、有效控制出血创造条件。

  在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要,在出血控制之前进行控制血压复苏(血压保持在80~100mmHg或(MAP)>65mmHg),限制过度的晶体液输入,因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。

  控制出血—早期、及时、有效控制出血,为维持血流动力学的持续稳定提供根本保障。

WHO紧急用血申请分类:异常紧急 10-15min;非常紧急 1h内;急 3h内。

 

九.大量输血策略

  我国在2000年《临床输血技术规范》制订了手术及创伤输血指南:

  1. 规定了红细胞(Hb<60g/L或Hct<0.2时可考虑输注);< p="">

  2. 血小板(血小板计数<5*109/L时立即输注);

  3. 新鲜冰冻血浆(用于各种原因引起的多种凝血因子缺乏,并伴有出血表现时输注);

  4. 全血(内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状);

  5. 其他:洗涤红细胞、普通血浆、冷沉淀等;

  6. 没有大量输血的指导方案。 

  2010年全国大量输血协作组及陕西省人民医院输血科共同参与了全国大量输血调研与输血策略的研究。

 

  (一) 研究方法与技术线路

  1. 全国大量输血现状调研协作组课题启动

  2. 采用多中心、开放式、回顾性研究;

  3. 联合全国20家医疗单位参与调研

  4. 50余名专家参与(临床输血、外科、麻醉、妇产科、血液病、医学统计)

 

  (二) 医院资料收集

  1.确定:24小时输注红细胞>10U作为研究对象;24小时输注红细胞<10u作为对照组< p="">

  2.调研的病种:创烧类,心脏手术,妇产科,其他疾患(围手术期)

 

  (三)数据收集与整理

  1. 问卷回收情况:发放2000份问卷,收回1956份,排除缺失等不合格问卷,最终合格问卷1753份。问卷合格率为90%

  2. 用EPIDATA3.2建立数据库,实行双录入法,保证录入的准确性。

 

  (四)调研结果显示:产科死亡率较其他病种死亡率相对较低,在产科出血治疗中输血治疗起到了重要作用,并且通过调研的结果分析提出了大量输血的指导方案。调研获得的大量输血指导方案适合于产科大量输血治疗。方案对大量输血时血液成分比例进行了规定,提出红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输注为最佳(即10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1u血小板)。同时调研结果认为,大量输血过程中早期频繁检测患者血液指标(血常规、凝血指标),及时调整血液成分。

 

十.目前我国大量输血仍存在诸多问题

  (一). 我国大量输血的现状

  1. 临床上出现边输血边出血现象;大量输血无具体的实施方案(我院主持的多中心制定的大量输血指导方案还没大范围推广)。

  2. 临床医生在大失血治疗中,只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症,即临床医生对大量输血并发的凝血功能障碍、酸中毒及低体温"死亡三角"重视与预防不够。

  3.大量输血过程中,临床医生对血液指标检测重视不够,没有意识到监测频次与死亡率呈负相关的意义。

  4. 临床医生没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血;许多医生凭个人经验进行。

  5. 调查显示:大量输血导致的血小板减少与补充,临床医生重视不够。

  6. 调查显示:大量输血中,多数医院临床医生在补充红细胞同时很少注意冷沉淀的补充。

 

  (二) . 大量输血不良事件及风险

  1. 凝血功能障碍与DIC

  2. 低体温

  3. 酸碱代谢紊乱

  4. 输血相关急性肺损伤

  5. 其他相同于一般输血共有的不良事件

 

小结

  产科急性大量失血的治疗应遵循病因治疗,抗休克治疗和急性大量输血治疗。高度重视胎盘植入、凶险性前置胎盘,其易造成严重的产科出血,且子宫切除和孕产妇死亡率较高。产科医师在临床工作中,应重视胎盘植入、凶险性前置胎盘的诊断、管理及治疗,多学科综合管理,做好充分的术前、术中准备,避免致死性大出血发生。在重视外科止血的同时掌握胎盘植入、凶险性前置胎盘患者的大量输血策略,重视血小板及凝血因子的补充,尽早启动大量输血方案,即红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输注,预防凝血障碍的发生,降低子宫切除率,提高孕产妇抢救成功率。

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