子宫破裂患者护理

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 一、概述
        子宫体或下段于妊娠期或分娩期发生裂伤,称为子宫破裂。根据破裂的程度可分为完全破裂及不完全破裂。完全破裂指子宫壁全层裂开,官腔与腹腔相通;不完全破裂则为子宫浆膜层或子宫下段部位膀胱腹膜反褶尚完整,肌层虽已全部或部分裂开,但宫腔与腹腔不通。


        二、病因及发病机制
        1.自发性破裂
        (1)阻塞性难产:为自发性破裂的主要原因,一般都经过先兆破裂的阶段。破裂多发生在子宫下段,先部分破裂,即下段肌层极度挣薄后撕裂,而浆膜尚完整。胎儿部分或全部进入膀胱子宫腹膜反褶下,又因子宫侧壁较前后壁薄弱,胎儿可经侧壁裂口进入阔韧带内,同时子宫动、静脉断裂出血,形成血肿。
待浆膜层破裂后,胎儿和羊水即进入腹腔,是为完全性子宫破裂。子宫继续收缩使胎盘剥离后滞留宫腔内或被挤入腹腔。此时因宫腔压力突然减轻,产妇腹痛可短暂缓解,但因宫腔内容物进入腹腔,同时出血增多,刺激腹膜使产妇感到全腹持续性剧痛。
        (2)子宫肌壁薄弱:年龄较大的多产妇,因多次孕产使子宫壁结缔组织增多,延展性减弱,产程中阻力稍大或滥用缩宫素,同时缺乏完善的助产条件,极易发生子宫破裂。
        (3)子宫陈旧性损伤:如多次刮宫流产,子宫穿孔未及时修补,难产史等,皆易在临产前或产程中破裂。
        (4)子宫发育异常:子宫发育不良、子宫畸形等皆较正常子宫容易发生破裂。
        (5)植入性胎盘:附着部位穿透破裂及出血。


        2.创伤性子宫破裂  接产时操作粗暴,如内倒转术、毁胎术及困难的或违反操作规程的产钳术,偶见意外创伤如锐器贯通伤。缩宫素5~10U皮注或肌注处理滞产或第二产程延长,或以不适当浓度和速度静滴缩宫素,都曾造成子宫破裂母婴双亡的严重事故。


        3.子宫瘢痕破裂  剖宫产史、子宫肌瘤切除史、畸形子宫整形术史等,手术瘢痕多在子宫体部,局部组织缺血、纤维组织增生,伸展性差。在妊娠晚期,因宫内压力增加,瘢痕组织展薄,可突然崩裂。临产后,宫缩逐渐加强,随时有破裂的可能。手术后愈合不良,或手术至此次妊娠不足两者年,瘢痕裂开的机会增加。子宫下段或腹膜外剖宫产比子宫体部切口剖宫产史者发生破裂的机会少;非选择性剖宫产史者,因子宫下段及宫颈曾一度扩张,此次妊娠发生切口裂开的机会可能较少,产程亦较顺利。但若前次剖宫产的指征如头盆不称或骨盆狭窄,此次分娩时仍存在,则瘢痕裂开的机会增加。子宫手术瘢痕裂口较整齐,出血较少,破裂前症状亦较轻,但破裂发生多突然。子宫体部瘢痕破裂不存在部分破裂的过程,而子宫下段剖宫产瘢痕破裂过程与自然破裂大致相同,惟前驱症状较轻,时间较短,出血亦相对较少。


        三、临床特点
        (一)临床表现
        1.症状  ①先兆子宫破裂,产妇自诉下腹疼痛难忍,烦躁不安、呼叫;②完全性子宫破裂,撕裂状剧烈腹痛后疼痛缓解,随即出现休克症状,全腹疼痛。
        2.体征  ①先兆子宫破裂,脉搏呼吸加快,下腹膨隆,压痛明显,可见病理缩复环,血尿,胎心改变或听不清;②完全性子宫破裂,子宫收缩消失,脉搏快而弱,呼吸急促,血压下降,全腹压疼、反跳疼,腹壁下清楚扪及胎体,子宫缩小位于胎儿侧方,胎心消失,阴道鲜血流出,拨露或下降的先露部消失,扩张的宫口回缩。


        (二)辅助检查
        1.血常规检查  发生子宫破裂内出血时,血红蛋白、血细胞比容下降。
        2.胎心监护  先兆子宫破裂时,胎心增快或不规则,继而减慢;子宫破裂时,胎心变慢消失

        3.B超检查  完全破裂时,胎儿甚至胎盘游离于宫体外,腹腔内有大量液体(羊水和血),子宫缩小。


        四、护理问题
        1.疼痛  与子宫强直性收缩或手术创伤子宫破裂有关。
        2.体液不足  与子宫破裂引起大出血,血容量不足有关。
        3.有感染的危险  与大出血抵抗力降低及子宫破裂宫腔与腹腔相通及手术等综合因素有关。
        4.有胎儿受伤的危险  与强直子宫,子宫破裂大出血,胎儿宫内缺氧、窘迫以致死亡有关。

        5.焦虑/恐惧  与子宫破裂大出血及对母婴的危险性有关。


        五、护理目标
        1.孕妇维持体液平衡状态。
        2.预防感染等并发症的发生,产妇能说出感染的症状及列举预防措施。

        3.孕妇能陈述与子宫破裂有关的高危因素及预防措施,并能用语言表达焦虑、恐惧的情绪,而且能克服上述不良心理反应。


        六、护理措施
        1.预防子宫破裂,产前或分娩时,仔细评估胎儿及骨盆关系,若有头盆不称情况,应做好剖宫产准备。
        2.凡存在子宫破裂高危因素的孕妇,应在预产期前2周住院待产,以便及时监测子宫收缩或采取必要措施。
        3.分娩时,严密监测宫缩,胎心率及子宫先兆破裂的征象。若在待产时出现异常宫缩,产妇下腹部压痛或腹部出现异常轮廓及病理缩复环等,及时报告医生并立即停止静脉滴注催产素等操作,同时测孕妇的血压、脉搏、呼吸。按医嘱给予镇静剂,抑制宫缩,吸氧处理,做好剖宫产的术前准备。备血,提供机会让家属陪伴产妇,并说明缓解剧疼的方法除了镇静外,目前需要急诊手术从根本上解除疼痛,力求挽救胎儿,并获得家属签字同意手术的协议书。
        4.若已发生子宫破裂,尽快协助医生紧急处理
        (1)迅速输液、输血,短时内补足血容量,做好术前准备。
        (2)术中保暖,吸氧,术后应用大剂量抗生素以预防感染。
        (3)根据医嘱补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。
        (4)严密观察并记录生命体征,出入量,急查血红蛋白,评估失血量,指导治疗护理方案。
        5.为产妇及家属提供心理支持
        (1)向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划及对未来妊娠的影响。当产妇发生子宫破裂时,母婴生命受到威胁,家属会感到震惊,不能接受或怪罪别人,对他们的反应要谅解,并尽快告诉他们手术进行状况和母婴是否平安。
        (2)若胎儿已死亡,而且产妇得知她不适合再孕时,会有愤怒、悲伤甚至罪恶感,应帮助产妇及家属度过悲伤阶段,允许其悲伤,甚至哭泣,倾听其内心感受,并表示理解和同情。
        (3)如果家属及产妇要求看其死去的婴儿,护士应清洗干净婴儿身上的血污,以颜色鲜艳的包袱或毛巾包好,抱给产妇及家属,使他们较易接受现实。
        (4)对孕产妇予以生活上的关心与照顾,促进身体舒适。多陪伴产妇谈心,对产妇及家属的悲伤表示理解和同情,同时劝说产妇尽快转变情绪,也有助于产妇情绪的稳定。
        6.指导并协助产妇退奶。
        7.制定一份适合于个体情况的休养计划,若身体允许,可安排产妇学习产后体操,听音乐,读书看报或练气功等。

        8.出院时除了产褥期休养计划外,还需告知产妇家属再怀孕的注意事项。如再怀孕,应定期去产科高危门诊检查;尤其注意腹部伤口有无压痛;遵医嘱于预产期前2周住院待产,根据上次手术情况决定分娩途径。

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